■下記にご記入してお使いください。
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| 注文者 | お名前: | |
| ご住所: | 〒 |
|
| TEL: | ||
| E-Mail: | ||
| お支払方法 | ・ 代金引換(代引手数料無料) | |
| 受注確認 | { 要 ・ 不要 } { TEL ・ FAX ・ Mail } ※FAX番号 （ ） - | |
| その他 の希望 |
配達希望日 | |
| 時間指定 | 午前中／12〜14時／14〜16時／16〜18時／18〜20時／20〜21時 | |
| 備考 |
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